Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 |
TỜ KHAI CẤP LẠI
BẢN CHÍNH GIẤY KHAI SINH
Kính gửi: (1)..........................................................................................
Họ và tên người khai: ..............................................................................
Nơi thường
trú/tạm trú: (2)............................................................................
Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: (3).................................................
Quan hệ với
người được cấp lại bản chính Giấy khai sinh: ............................
Đề nghị (1)................................................. cấp lại bản chính Giấy khai sinh cho người
có tên dưới đây:
Họ và tên: ............................................. Giới tính: ....................................................
Ngày, tháng, năm
sinh: .................................................................................
Nơi sinh: (4)..................................................................................................
Dân tộc: ............................................ Quốc tịch: ........................................................
Nơi thường trú/tạm
trú: (2)..............................................................................
Họ và tên cha: ………………………………………………………………………….........
Dân tộc: ………………. Quốc tịch: ...................Năm sinh ...............................
Nơi thường trú/tạm trú: (5)…………………………………………………………
…..........
Họ và tên mẹ: …………………………………………………………………………..........
Dân tộc: ...................... ......Quốc tịch: ............... .Năm sinh ………………...........
Nơi thường trú/tạm trú: (5)…………………………………………………………................
Đã đăng ký khai sinh
tại: ....................................................................................................
.................................................................... ngày ..... tháng ....... năm ...........
Theo Giấy khai
sinh số: (6)..................................Quyển số (6):.............................................
Lý do xin cấp lại: ..............................................................................................
Tôi cam đoan những nội
dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam
đoan của mình
Làm tại: ........................ , ngày
....... tháng ...... năm .............
Người khai
(ký và ghi rõ họ tên)
...................................................
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên
cơ quan thực hiện việc cấp lại bản chính Giấy khai sinh.
(2)
Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu
không có nơi đăng ký thường trú thì gạch
hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.
(3) Nếu ghi theo số CMND, thì gạch
cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì
ghi rõ tên giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.
(4) Trường hợp trẻ em sinh tại
bệnh viện, thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví
dụ: bệnh viện Phụ sản Hà Nội). Trường hợp trẻ em sinh tại cơ sở y tế, thì ghi
tên cơ sở y tế và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: Trạm y tế xã
Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).
Trường hợp trẻ em sinh ngoài bênh viện và
cơ sở y tế, thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (cấp xã, cấp huyện, cấp
tỉnh), nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).
Trường hợp trẻ em
được sinh ra ở nước ngoài, thì nơi sinh được ghi theo tên thành phố, tên nước,
nơi trẻ em đó được sinh ra (ví dụ: Luân Đôn, Liên hiệp vương quốc Anh và Bắc
Ai-len; Bec-lin, Cộng hòa liên bang Đức).
(5) Ghi nơi thường trú/tạm trú của bố, mẹ tại thời điểm đăng
ký khai sinh cho con; cách ghi thực hiện theo hướng dẫn tại điểm (2)
(6) Chỉ khai khi biết rõ.
